（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 

支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。本“指南”是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2006年版全球哮喘防治创议（GINA），结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国的哮喘防治工作提供指导性文件。

一、定义

哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。

二、诊断

（一） 诊断标准

1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %。

符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。

（二）分期

根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute  exacerbation）、慢性持续期（chronic  persistent）和临床缓解期（clinical remission）。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

（三）分级

1.病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。见表1。
 
    2.控制水平的分级：见表2。这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。
 
    3.哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级，见表3。

    注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作。

   （四）相关诊断试验

肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。呼出气成分如NO分压(FeNO)也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。

三、常用药物简介

治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。（1）控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激动剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；（2）缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2-受体激动剂等。

（一）激素 

激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。，吸入为首选途径。

1.吸入给药: 吸入激素的局部抗炎作用强;通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。当使用不同的吸入装置时，可能产生不同的治疗效果。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸入激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加。由于吸烟可以降低激素的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的吸入激素。吸入激素的剂量与预防哮喘严重急性发作的作用之间有非常明确的关系，所以，严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的。吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。吸入激素的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。已有研究证据表明吸入激素可能与白内障和青光眼的发生有关，但前瞻性研究没有证据表明与后囊下白内障的发生有明确关系。目前没有证据表明吸入激素可以增加肺部感染（包括肺结核）的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核治疗的同时给予吸入激素治疗。
    （1）气雾剂:临床上常用的ICS有4种（见表4）。

    （2）干粉吸入剂:包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。一般而言,使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药物量较多。
    （3）溶液:布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入,对患者吸气配合的要求不高,起效较快,适用于哮喘急性发作时的治疗。
    ICS是长期治疗哮喘的首选药物。国际上推荐的每天ICS剂量见表4。我国哮喘患者所需ICS剂量比表4中推荐的剂量要小一些。
     2.口服给药:适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。对于激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每天≤10 mg。长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视，尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法，但是对于严重的急性哮喘是需要的，因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预防早期复发、降低病死率。推荐剂量：泼尼松龙30～50 mg/d，5～10 d。具体使用要根据病情的严重程度，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。地塞米松因对垂体-肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。

3.静脉给药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(400～1 000 mg/d)或甲泼尼龙(80～160 mg/d) 。无激素依赖倾向者,可在短期(3～5 d) 内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。

（二）β2-受体激动剂

通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2 -受体的作用,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。此类药物较多,可分为短效(作用维持4～6 h) 和长效(维持12 h)β2-受体激动剂。后者又可分为速效(数分钟起效) 和缓慢起效(30 min起效)2种，见表5。

    1．短效β2-受体激动剂（简称SABA）: 常用的药物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutalin)等。

吸入给药:可供吸入的短效β2-受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘。如每次吸入100～200μg沙丁胺醇或250～500μg特布他林,必要时每20 min 重复1 次。1 h后疗效不满意者应向医生咨询或去急诊。这类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。压力型定量手控气雾剂(pMDI) 和干粉吸入装置吸入短效β2-受体激动剂不适用于重度哮喘发作;其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻至重度哮喘发作。

口服给药:如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等,通常在服药后15～30 min 起效,疗效维持4～6 h。如沙丁胺醇2～4 mg ,特布他林1.25～2.5 mg,每天3次;丙卡特罗25～50μg,每天2次。使用虽较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8～12 h,特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24 h ,可减少用药次数,适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。长期、单一应用β2-受体激动剂可造成细胞膜β2-受体的向下调节,表现为临床耐药现象,故应予避免。

注射给药:虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,国内较少使用。

贴剂给药:为透皮吸收剂型。现有产品有妥洛特罗(tulobuterol)，分为0.5 mg、1 mg、2 mg 3种剂量。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，每天只需贴敷1次，效果可维持24 h。对预防晨降有效，使用方法简单。

    2． LABA:这类β2-受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链,舒张支气管平滑肌的作用可维持12 h以上。目前在我国临床使用的吸入型LABA有2种。沙美特罗( salmeterol):经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30 min 起效,平喘作用维持12 h 以上。推荐剂量50μg,每天2 次吸入。福莫特罗(formoterol):经吸入装置给药,给药后3～5 min 起效,平喘作用维持8～12 h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性,推荐剂量4.5～9μg,每天2 次吸入。吸入LABA适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘) 的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。

近年来推荐联合吸入激素和LABA治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应,尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。不推荐长期单独使用LABA，应该在医生指导下与吸入激素联合使用。
  （三）白三烯调节剂

包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂。除吸入激素外，是惟一可单独应用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。目前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫（SO2）诱发的支气管痉挛等作用,并具有一定程度的抗炎作用。本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入激素,也不能取代激素。作为联合治疗中的一种药物,本品可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量,并可提高吸入激素治疗的临床疗效，联用本品与吸入激素的疗效比联用吸入LABA与吸入激素的疗效稍差。但本品服用方便。尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。本品使用较为安全。虽然有文献报道接受这类药物治疗的患者可出现Churg-Strauss 综合征,但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定,可能与减少全身应用激素的剂量有关。5-脂氧化酶抑制剂齐留通可能引起肝脏损害,需监测肝功能。通常口服给药。白三烯受体拮抗剂扎鲁司特20 mg,每天2次；孟鲁司特10 mg,每天1次;异丁司特10 mg,每天2次。

（四）茶碱

具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。作为症状缓解药，尽管现在临床上在治疗重症哮喘时仍然静脉使用茶碱，但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议，因为它在舒张支气管，与足量使用的快速β2-受体激动剂对比，没有任何优势，但是它可能改善呼吸驱动力。不推荐已经长期服用缓释型茶碱的患者使用短效茶碱，除非该患者的血清中茶碱浓度较低或者可以进行血清茶碱浓度监测时。

口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻至中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天6～10 mg/kg。口服控(缓)释型茶碱后昼夜血药浓度平稳,平喘作用可维持12～24 h,尤适用于夜间哮喘症状的控制。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用。但本品与β2-受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失常,应慎用并适当减少剂量。

静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射速度不宜超过0.25 mg·kg-1·min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4～6 mg/kg,维持剂量为0.6～0.8 mg·kg-1·h-1。由于茶碱的“治疗窗”窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常、血压下降、甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6～15 mg/L 。影响茶碱代谢的因素较多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,增加茶碱的毒性作用，应引起临床医师的重视,并酌情调整剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。双羟丙茶碱的作用较弱，不良反应也较少。

（五）抗胆碱药物

吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品( tiotropium bromide)等,可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比β2-受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人。

本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经pMDI吸入溴化异丙托品气雾剂,常用剂量为20～40μg,每天3～4次;经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50～125μg,每天3～4次。溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱药物,对M1和M3受体具有选择性抑制作用,仅需每天1次吸入给药。本品与β2-受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜,但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。尽管溴化异丙托品被用在一些因不能耐受β2-受体激动剂的哮喘患者上，但是到目前为止尚没有证据表明它对哮喘长期管理方面有显著效果。

（六）抗IgE治疗

抗IgE单克隆抗体（omalizumab）可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。目前在11～50岁的哮喘患者的治疗研究中尚没有发现抗IgE治疗有明显不良反应，但因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。价格昂贵也使其临床应用受到限制。

（七）变应原特异性免疫疗法(SIT)

通过皮下给予常见吸入变应原提取液(如尘螨、猫毛、豚草等),可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。变应原制备的标准化也有待加强。哮喘患者应用此疗法应严格在医师指导下进行。目前已试用舌下给药的变应原免疫疗法。SIT应该是在严格的环境隔离和药物干预无效（包括吸入激素）情况下考虑的治疗方法。现在没有研究比较其和药物干预的疗效差异。现在还没有证据支持使用复合变应原进行免疫治疗的价值。

（八）其他治疗哮喘药物 

1．抗组胺药物:口服第二代抗组胺药物(H1受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用,在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应,应谨慎使用。

2．其他口服抗变态反应药物:如曲尼司特(tranilast)、瑞吡司特( repirinast)等可应用于轻至中度哮喘的治疗。其主要不良反应是嗜睡。

3．可能减少口服糖皮质激素激素剂量的药物:包括口服免疫调节剂(甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。

4．中医中药:采用辨证施治,有助于慢性缓解期哮喘的治疗。有必要对临床疗效较为确切的中(成) 药或方剂开展多中心随机双盲的临床研究。

四、治疗

哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80%。尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。

（一）长期治疗方案的确定

哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级，见表6。

    对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。

如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案：（1）单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；（2）单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；3. 联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。上述减量方案尚待进一步验证。通常情况下，患者在初诊后2～4周回访，以后每1～3个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周～至1个月内进行回访。

对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：

（1）吸入低剂量激素；（2）口服缓释茶碱；（3）吸入激素联合口服缓释茶碱；（4）口服激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服激素可能引起的全身不良反应。

    （二）急性发作的处理

哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。

对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效β2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）有对哮喘治疗计划不依从的历史。

轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2-受体激动剂，在第1小时每20 min吸入2～4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4 h时 2～4喷，中度急性发作每1～2 h时6～10喷。如果对吸入性β2-受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值>80%或个人最佳值，且疗效维持3～4 h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.5～1 mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。 

 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效β2-受体激动剂，可通过压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4 h 1次）。目前尚无证据支持常规静脉使用β2受体激动剂。联合使用β2-受体激动剂和抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。茶碱的支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效β2-受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。推荐用法：泼尼松龙30～50 mg或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80～160mg，或氢化可的松400～ 1000 mg分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2～3 d，继之以口服激素3～5 d。不推荐常规使用镁制剂，可用于重度急性发作（FEV1 25%～30%）或对初始治疗反应不良者。哮喘急性发作的医院内治疗流程，见图1。

    重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。

初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到或个人最佳值60%者以上可回家继续治疗，PEF或FEV1 为40%～60%者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV1<25%或治疗后<40%者应入院治疗。在出院时或近期的随访时，应当为患者制订一个详细的行动计划，审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制订避免接触的措施，调整控制性治疗方案。严重的哮喘急性发作意味着哮喘管理的失败，这些患者应当给予密切监护、长期随访，并进行长期哮喘教育。

    大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用的指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。
    五、哮喘管理

尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。成功的哮喘管理目标是：（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。

建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）PEF提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。

哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。患者教育的目标是增加理解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康减少卫生保健资源使用。

1.教育内容：（1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；（2）避免触发、诱发因素方法；（3）哮喘的本质、发病机制；（4）哮喘长期治疗方法；（5）药物吸入装置及使用方法；（6）自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（ACT）变化；（7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医；（8）哮喘防治药物知识；（9）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗；（10）心理因素在哮喘发病中的作用。

2.教育方式：（1）初诊教育：是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育，首先应提供患者诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度，并至少进行以上（1）至（6）内容教育，预约复诊时间，提供教育材料；（2）随访教育和评价：是长期管理方法，随访时应回答患者的疑问、评估最初疗效。定期评价、纠正吸入技术和监测技术，评价书面管理计划，理解实施程度，反复提供更新教育材料；（3）集中教育：定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑；（4）自学教育：通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行；（5）网络教育：通过中国哮喘联盟网（www.chinaasthma.net）、全球哮喘防治创议网GINA（www.ginasthma.org）等或互动多媒体技术传播防治信息；（6）互助学习：举办患者防治哮喘经验交流会；（7）定点教育：与社区卫生单位合作，有计划开展社区、患者、公众教育；（8）调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。

哮喘教育是一个长期、持续过程，需要经常教育，反复强化，不断更新，持之以恒。

（一）确定并减少危险因素接触。

尽管对已确诊的哮喘患者应用药物干预，对控制症状和改善生活质量非常有效，但仍应尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。

许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物。减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。早期确定职业性致敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管理的重要组成部分。

（二）评估、治疗和监测

哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。大多数患者或家属通过医患合作制定的药物干预策略，能够达到这一目标，患者的起始治疗及调整是以患者的哮喘控制水平为依据，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及监测以维持控制这样一个持续循环过程（图2）。

    一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ），哮喘治疗评估问卷（ATAQ）等，也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具ACT经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情。ACT仅通过回答有关哮喘症状和生活质量的5个问题的评分进行综合判定，25分为控制、20～24分为部分控制、19分以下为未控制，并不需要患者检查肺功能。这些问卷不仅用于临床研究，还可以在临床工作中评估患者的哮喘控制水平，通过长期连续检测维持哮喘控制，尤其适合在基层医疗机构推广，作为肺功能的补充，既适用于医生、也适用于患者自我评估哮喘控制，患者可以在家庭或医院，就诊前或就诊期间完成哮喘控制水平的自我评估。这些问卷有助于改进哮喘控制的评估方法并增进医患双向交流，提供了反复使用的客观指标，以便长期监测，表7.

    在哮喘长期管理治疗过程中，必须采用评估哮喘控制方法，连续监测提供可重复的客观指标，从而调整治疗，确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，以便维持哮喘控制，降低医疗成本。

链接：

1.“茶水发炎”是屁产生的脉冲-王希庚

2."茶水发炎"是给医患关系上"撒盐"-刺猬的衣裳

　　《中华人民共和国劳动合同法》 已由中华人民共和国第十届全国人民代表大会常务委员会第二十八次会议于2007年6月29日通过，现予公布，自2008年1月1日起施行。 
 
                                          中华人民共和国主席    胡锦涛 
                                                 2007年6月29日

（2007年6月29日第十届全国人民代表大会常务委员会第二十八次会议通过）

目　　录

    第一章　总　　则
    第二章　劳动合同的订立
    第三章　劳动合同的履行和变更
    第四章　劳动合同的解除和终止
    第五章　特别规定
    第一节　集体合同
    第二节　劳务派遣
    第三节　非全日制用工
    第六章　监督检查
    第七章　法律责任
    第八章　附　　则

第一章　总　　则

    第一条　为了完善劳动合同制度，明确劳动合同双方当事人的权利和义务，保护劳动者的合法权益，构建和发展和谐稳定的劳动关系，制定本法。
    第二条　中华人民共和国境内的企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织（以下称用人单位）与劳动者建立劳动关系，订立、履行、变更、解除或者终止劳动合同，适用本法。
    国家机关、事业单位、社会团体和与其建立劳动关系的劳动者，订立、履行、变更、解除或者终止劳动合同，依照本法执行。
    第三条　订立劳动合同，应当遵循合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则。
    依法订立的劳动合同具有约束力，用人单位与劳动者应当履行劳动合同约定的义务。
    第四条　用人单位应当依法建立和完善劳动规章制度，保障劳动者享有劳动权利、履行劳动义务。
    用人单位在制定、修改或者决定有关劳动报酬、工作时间、休息休假、劳动安全卫生、保险福利、职工培训、劳动纪律以及劳动定额管理等直接涉及劳动者切身利益的规章制度或者重大事项时，应当经职工代表大会或者全体职工讨论，提出方案和意见，与工会或者职工代表平等协商确定。
    在规章制度和重大事项决定实施过程中，工会或者职工认为不适当的，有权向用人单位提出，通过协商予以修改完善。
    用人单位应当将直接涉及劳动者切身利益的规章制度和重大事项决定公示，或者告知劳动者。
    第五条　县级以上人民政府劳动行政部门会同工会和企业方面代表，建立健全协调劳动关系三方机制，共同研究解决有关劳动关系的重大问题。
    第六条　工会应当帮助、指导劳动者与用人单位依法订立和履行劳动合同，并与用人单位建立集体协商机制，维护劳动者的合法权益。

第二章　劳动合同的订立

    第七条　用人单位自用工之日起即与劳动者建立劳动关系。用人单位应当建立职工名册备查。
    第八条　用人单位招用劳动者时，应当如实告知劳动者工作内容、工作条件、工作地点、职业危害、安全生产状况、劳动报酬，以及劳动者要求了解的其他情况；用人单位有权了解劳动者与劳动合同直接相关的基本情况，劳动者应当如实说明。
    第九条　用人单位招用劳动者，不得扣押劳动者的居民身份证和其他证件，不得要求劳动者提供担保或者以其他名义向劳动者收取财物。
    第十条　建立劳动关系，应当订立书面劳动合同。
    已建立劳动关系，未同时订立书面劳动合同的，应当自用工之日起一个月内订立书面劳动合同。
    用人单位与劳动者在用工前订立劳动合同的，劳动关系自用工之日起建立。
    第十一条　用人单位未在用工的同时订立书面劳动合同，与劳动者约定的劳动报酬不明确的，新招用的劳动者的劳动报酬按照集体合同规定的标准执行；没有集体合同或者集体合同未规定的，实行同工同酬。
    第十二条　劳动合同分为固定期限劳动合同、无固定期限劳动合同和以完成一定工作任务为期限的劳动合同。
    第十三条　固定期限劳动合同，是指用人单位与劳动者约定合同终止时间的劳动合同。
    用人单位与劳动者协商一致，可以订立固定期限劳动合同。
    第十四条　无固定期限劳动合同，是指用人单位与劳动者约定无确定终止时间的劳动合同。
    用人单位与劳动者协商一致，可以订立无固定期限劳动合同。有下列情形之一，劳动者提出或者同意续订、订立劳动合同的，除劳动者提出订立固定期限劳动合同外，应当订立无固定期限劳动合同：
    （一）劳动者在该用人单位连续工作满十年的；
    （二）用人单位初次实行劳动合同制度或者国有企业改制重新订立劳动合同时，劳动者在该用人单位连续工作满十年且距法定退休年龄不足十年的；
    （三）连续订立二次固定期限劳动合同，且劳动者没有本法第三十九条和第四十条第一项、第二项规定的情形，续订劳动合同的。
    用人单位自用工之日起满一年不与劳动者订立书面劳动合同的，视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同。
    第十五条　以完成一定工作任务为期限的劳动合同，是指用人单位与劳动者约定以某项工作的完成为合同期限的劳动合同。
    用人单位与劳动者协商一致，可以订立以完成一定工作任务为期限的劳动合同。
    第十六条　劳动合同由用人单位与劳动者协商一致，并经用人单位与劳动者在劳动合同文本上签字或者盖章生效。
    劳动合同文本由用人单位和劳动者各执一份。
    第十七条　劳动合同应当具备以下条款：
    （一）用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人；
    （二）劳动者的姓名、住址和居民身份证或者其他有效身份证件号码；
    （三）劳动合同期限；
    （四）工作内容和工作地点；
    （五）工作时间和休息休假；
    （六）劳动报酬；
    （七）社会保险；
    （八）劳动保护、劳动条件和职业危害防护；
    （九）法律、法规规定应当纳入劳动合同的其他事项。
    劳动合同除前款规定的必备条款外，用人单位与劳动者可以约定试用期、培训、保守秘密、补充保险和福利待遇等其他事项。
    第十八条　劳动合同对劳动报酬和劳动条件等标准约定不明确，引发争议的，用人单位与劳动者可以重新协商；协商不成的，适用集体合同规定；没有集体合同或者集体合同未规定劳动报酬的，实行同工同酬；没有集体合同或者集体合同未规定劳动条件等标准的，适用国家有关规定。
    第十九条　劳动合同期限三个月以上不满一年的，试用期不得超过一个月；劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月；三年以上固定期限和无固定期限的劳动合同，试用期不得超过六个月。
    同一用人单位与同一劳动者只能约定一次试用期。
    以完成一定工作任务为期限的劳动合同或者劳动合同期限不满三个月的，不得约定试用期。
    试用期包含在劳动合同期限内。劳动合同仅约定试用期的，试用期不成立，该期限为劳动合同期限。
    第二十条　劳动者在试用期的工资不得低于本单位相同岗位最低档工资或者劳动合同约定工资的百分之八十，并不得低于用人单位所在地的最低工资标准。
    第二十一条　在试用期中，除劳动者有本法第三十九条和第四十条第一项、第二项规定的情形外，用人单位不得解除劳动合同。用人单位在试用期解除劳动合同的，应当向劳动者说明理由。
    第二十二条　用人单位为劳动者提供专项培训费用，对其进行专业技术培训的，可以与该劳动者订立协议，约定服务期。
    劳动者违反服务期约定的，应当按照约定向用人单位支付违约金。违约金的数额不得超过用人单位提供的培训费用。用人单位要求劳动者支付的违约金不得超过服务期尚未履行部分所应分摊的培训费用。
    用人单位与劳动者约定服务期的，不影响按照正常的工资调整机制提高劳动者在服务期期间的劳动报酬。
    第二十三条　用人单位与劳动者可以在劳动合同中约定保守用人单位的商业秘密和与知识产权相关的保密事项。
    对负有保密义务的劳动者，用人单位可以在劳动合同或者保密协议中与劳动者约定竞业限制条款，并约定在解除或者终止劳动合同后，在竞业限制期限内按月给予劳动者经济补偿。劳动者违反竞业限制约定的，应当按照约定向用人单位支付违约金。
    第二十四条　竞业限制的人员限于用人单位的高级管理人员、高级技术人员和其他负有保密义务的人员。竞业限制的范围、地域、期限由用人单位与劳动者约定，竞业限制的约定不得违反法律、法规的规定。
    在解除或者终止劳动合同后，前款规定的人员到与本单位生产或者经营同类产品、从事同类业务的有竞争关系的其他用人单位，或者自己开业生产或者经营同类产品、从事同类业务的竞业限制期限，不得超过二年。
    第二十五条　除本法第二十二条和第二十三条规定的情形外，用人单位不得与劳动者约定由劳动者承担违约金。
    第二十六条　下列劳动合同无效或者部分无效：
    （一）以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同的；
    （二）用人单位免除自己的法定责任、排除劳动者权利的；
    （三）违反法律、行政法规强制性规定的。
    对劳动合同的无效或者部分无效有争议的，由劳动争议仲裁机构或者人民法院确认。
    第二十七条　劳动合同部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效。
    第二十八条　劳动合同被确认无效，劳动者已付出劳动的，用人单位应当向劳动者支付劳动报酬。劳动报酬的数额，参照本单位相同或者相近岗位劳动者的劳动报酬确定。

第三章　劳动合同的履行和变更

    第二十九条　用人单位与劳动者应当按照劳动合同的约定，全面履行各自的义务。
    第三十条　用人单位应当按照劳动合同约定和国家规定，向劳动者及时足额支付劳动报酬。
    用人单位拖欠或者未足额支付劳动报酬的，劳动者可以依法向当地人民法院申请支付令，人民法院应当依法发出支付令。
    第三十一条　用人单位应当严格执行劳动定额标准，不得强迫或者变相强迫劳动者加班。用人单位安排加班的，应当按照国家有关规定向劳动者支付加班费。
    第三十二条　劳动者拒绝用人单位管理人员违章指挥、强令冒险作业的，不视为违反劳动合同。
    劳动者对危害生命安全和身体健康的劳动条件，有权对用人单位提出批评、检举和控告。
    第三十三条　用人单位变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人等事项，不影响劳动合同的履行。
    第三十四条　用人单位发生合并或者分立等情况，原劳动合同继续有效，劳动合同由承继其权利和义务的用人单位继续履行。
    第三十五条　用人单位与劳动者协商一致，可以变更劳动合同约定的内容。变更劳动合同，应当采用书面形式。
    变更后的劳动合同文本由用人单位和劳动者各执一份。

第四章　劳动合同的解除和终止

    第三十六条　用人单位与劳动者协商一致，可以解除劳动合同。
    第三十七条　劳动者提前三十日以书面形式通知用人单位，可以解除劳动合同。劳动者在试用期内提前三日通知用人单位，可以解除劳动合同。
    第三十八条　用人单位有下列情形之一的，劳动者可以解除劳动合同：
    （一）未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的；
    （二）未及时足额支付劳动报酬的；
    （三）未依法为劳动者缴纳社会保险费的；
    （四）用人单位的规章制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益的；
    （五）因本法第二十六条第一款规定的情形致使劳动合同无效的；
    （六）法律、行政法规规定劳动者可以解除劳动合同的其他情形。
    用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动者劳动的，或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全的，劳动者可以立即解除劳动合同，不需事先告知用人单位。
    第三十九条　劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：
    （一）在试用期间被证明不符合录用条件的；
    （二）严重违反用人单位的规章制度的；
    （三）严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害的；
    （四）劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正的；
    （五）因本法第二十六条第一款第一项规定的情形致使劳动合同无效的；
    （六）被依法追究刑事责任的。
    第四十条　有下列情形之一的，用人单位提前三十日以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后，可以解除劳动合同：
    （一）劳动者患病或者非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由用人单位另行安排的工作的；
    （二）劳动者不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的；
    （三）劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行，经用人单位与劳动者协商，未能就变更劳动合同内容达成协议的。
    第四十一条　有下列情形之一，需要裁减人员二十人以上或者裁减不足二十人但占企业职工总数百分之十以上的，用人单位提前三十日向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见后，裁减人员方案经向劳动行政部门报告，可以裁减人员：
    （一）依照企业破产法规定进行重整的；
    （二）生产经营发生严重困难的；
    （三）企业转产、重大技术革新或者经营方式调整，经变更劳动合同后，仍需裁减人员的；
    （四）其他因劳动合同订立时所依据的客观经济情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行的。
    裁减人员时，应当优先留用下列人员：
    （一）与本单位订立较长期限的固定期限劳动合同的；
    （二）与本单位订立无固定期限劳动合同的；
    （三）家庭无其他就业人员，有需要扶养的老人或者未成年人的。
    用人单位依照本条第一款规定裁减人员，在六个月内重新招用人员的，应当通知被裁减的人员，并在同等条件下优先招用被裁减的人员。
    第四十二条　劳动者有下列情形之一的，用人单位不得依照本法第四十条、第四十一条的规定解除劳动合同：
    （一）从事接触职业病危害作业的劳动者未进行离岗前职业健康检查，或者疑似职业病病人在诊断或者医学观察期间的；
    （二）在本单位患职业病或者因工负伤并被确认丧失或者部分丧失劳动能力的；
    （三）患病或者非因工负伤，在规定的医疗期内的；
    （四）女职工在孕期、产期、哺乳期的；
    （五）在本单位连续工作满十五年，且距法定退休年龄不足五年的；
    （六）法律、行政法规规定的其他情形。
　　第四十三条　用人单位单方解除劳动合同，应当事先将理由通知工会。用人单位违反法律、行政法规规定或者劳动合同约定的，工会有权要求用人单位纠正。用人单位应当研究工会的意见，并将处理结果书面通知工会。
　　第四十四条　有下列情形之一的，劳动合同终止：
　　（一）劳动合同期满的；
　　（二）劳动者开始依法享受基本养老保险待遇的；
　　（三）劳动者死亡，或者被人民法院宣告死亡或者宣告失踪的；
　　（四）用人单位被依法宣告破产的；
　　（五）用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者用人单位决定提前解散的；
　　（六）法律、行政法规规定的其他情形。
　　第四十五条　劳动合同期满，有本法第四十二条规定情形之一的，劳动合同应当续延至相应的情形消失时终止。但是，本法第四十二条第二项规定丧失或者部分丧失劳动能力劳动者的劳动合同的终止，按照国家有关工伤保险的规定执行。
　　第四十六条　有下列情形之一的，用人单位应当向劳动者支付经济补偿：
　　（一）劳动者依照本法第三十八条规定解除劳动合同的；
　　（二）用人单位依照本法第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同的；
　　（三）用人单位依照本法第四十条规定解除劳动合同的；
　　（四）用人单位依照本法第四十一条第一款规定解除劳动合同的；
　　（五）除用人单位维持或者提高劳动合同约定条件续订劳动合同，劳动者不同意续订的情形外，依照本法第四十四条第一项规定终止固定期限劳动合同的；
　　（六）依照本法第四十四条第四项、第五项规定终止劳动合同的；
　　（七）法律、行政法规规定的其他情形。
　　第四十七条　经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。
　　劳动者月工资高于用人单位所在直辖市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的，向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的数额支付，向其支付经济补偿的年限最高不超过十二年。
　　本条所称月工资是指劳动者在劳动合同解除或者终止前十二个月的平均工资。
　　第四十八条　用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同，劳动者要求继续履行劳动合同的，用人单位应当继续履行；劳动者不要求继续履行劳动合同或者劳动合同已经不能继续履行的，用人单位应当依照本法第八十七条规定支付赔偿金。
　　第四十九条　国家采取措施，建立健全劳动者社会保险关系跨地区转移接续制度。
　　第五十条　用人单位应当在解除或者终止劳动合同时出具解除或者终止劳动合同的证明，并在十五日内为劳动者办理档案和社会保险关系转移手续。
　　劳动者应当按照双方约定，办理工作交接。用人单位依照本法有关规定应当向劳动者支付经济补偿的，在办结工作交接时支付。
　　用人单位对已经解除或者终止的劳动合同的文本，至少保存二年备查。

第五章　特别规定

第一节　集体合同

　　第五十一条　企业职工一方与用人单位通过平等协商，可以就劳动报酬、工作时间、休息休假、劳动安全卫生、保险福利等事项订立集体合同。集体合同草案应当提交职工代表大会或者全体职工讨论通过。
　　集体合同由工会代表企业职工一方与用人单位订立；尚未建立工会的用人单位，由上级工会指导劳动者推举的代表与用人单位订立。
　　第五十二条　企业职工一方与用人单位可以订立劳动安全卫生、女职工权益保护、工资调整机制等专项集体合同。
　　第五十三条　在县级以下区域内，建筑业、采矿业、餐饮服务业等行业可以由工会与企业方面代表订立行业性集体合同，或者订立区域性集体合同。
　　第五十四条　集体合同订立后，应当报送劳动行政部门；劳动行政部门自收到集体合同文本之日起十五日内未提出异议的，集体合同即行生效。
　　依法订立的集体合同对用人单位和劳动者具有约束力。行业性、区域性集体合同对当地本行业、本区域的用人单位和劳动者具有约束力。
　　第五十五条　集体合同中劳动报酬和劳动条件等标准不得低于当地人民政府规定的最低标准；用人单位与劳动者订立的劳动合同中劳动报酬和劳动条件等标准不得低于集体合同规定的标准。
　　第五十六条　用人单位违反集体合同，侵犯职工劳动权益的，工会可以依法要求用人单位承担责任；因履行集体合同发生争议，经协商解决不成的，工会可以依法申请仲裁、提起诉讼。

第二节　劳务派遣

　　第五十七条　劳务派遣单位应当依照公司法的有关规定设立，注册资本不得少于五十万元。
　　第五十八条　劳务派遣单位是本法所称用人单位，应当履行用人单位对劳动者的义务。劳务派遣单位与被派遣劳动者订立的劳动合同，除应当载明本法第十七条规定的事项外，还应当载明被派遣劳动者的用工单位以及派遣期限、工作岗位等情况。
　　劳务派遣单位应当与被派遣劳动者订立二年以上的固定期限劳动合同，按月支付劳动报酬；被派遣劳动者在无工作期间，劳务派遣单位应当按照所在地人民政府规定的最低工资标准，向其按月支付报酬。
　　第五十九条　劳务派遣单位派遣劳动者应当与接受以劳务派遣形式用工的单位（以下称用工单位）订立劳务派遣协议。劳务派遣协议应当约定派遣岗位和人员数量、派遣期限、劳动报酬和社会保险费的数额与支付方式以及违反协议的责任。
　　用工单位应当根据工作岗位的实际需要与劳务派遣单位确定派遣期限，不得将连续用工期限分割订立数个短期劳务派遣协议。
　　第六十条　劳务派遣单位应当将劳务派遣协议的内容告知被派遣劳动者。
　　劳务派遣单位不得克扣用工单位按照劳务派遣协议支付给被派遣劳动者的劳动报酬。
　　劳务派遣单位和用工单位不得向被派遣劳动者收取费用。
　　第六十一条　劳务派遣单位跨地区派遣劳动者的，被派遣劳动者享有的劳动报酬和劳动条件，按照用工单位所在地的标准执行。
　　第六十二条　用工单位应当履行下列义务：
　　（一）执行国家劳动标准，提供相应的劳动条件和劳动保护；
　　（二）告知被派遣劳动者的工作要求和劳动报酬；
　　（三）支付加班费、绩效奖金，提供与工作岗位相关的福利待遇；
　　（四）对在岗被派遣劳动者进行工作岗位所必需的培训；
　　（五）连续用工的，实行正常的工资调整机制。
　　用工单位不得将被派遣劳动者再派遣到其他用人单位。
　　第六十三条　被派遣劳动者享有与用工单位的劳动者同工同酬的权利。用工单位无同类岗位劳动者的，参照用工单位所在地相同或者相近岗位劳动者的劳动报酬确定。
　　第六十四条　被派遣劳动者有权在劳务派遣单位或者用工单位依法参加或者组织工会，维护自身的合法权益。
　　第六十五条　被派遣劳动者可以依照本法第三十六条、第三十八条的规定与劳务派遣单位解除劳动合同。
　　被派遣劳动者有本法第三十九条和第四十条第一项、第二项规定情形的，用工单位可以将劳动者退回劳务派遣单位，劳务派遣单位依照本法有关规定，可以与劳动者解除劳动合同。
　　第六十六条　劳务派遣一般在临时性、辅助性或者替代性的工作岗位上实施。
　　第六十七条　用人单位不得设立劳务派遣单位向本单位或者所属单位派遣劳动者。

第三节　非全日制用工

　　第六十八条　非全日制用工，是指以小时计酬为主，劳动者在同一用人单位一般平均每日工作时间不超过四小时，每周工作时间累计不超过二十四小时的用工形式。
　　第六十九条　非全日制用工双方当事人可以订立口头协议。
　　从事非全日制用工的劳动者可以与一个或者一个以上用人单位订立劳动合同；但是，后订立的劳动合同不得影响先订立的劳动合同的履行。
　　第七十条　非全日制用工双方当事人不得约定试用期。
　　第七十一条　非全日制用工双方当事人任何一方都可以随时通知对方终止用工。终止用工，用人单位不向劳动者支付经济补偿。
　　第七十二条　非全日制用工小时计酬标准不得低于用人单位所在地人民政府规定的最低小时工资标准。
　　非全日制用工劳动报酬结算支付周期最长不得超过十五日。

第六章　监督检查

　　第七十三条　国务院劳动行政部门负责全国劳动合同制度实施的监督管理。
　　县级以上地方人民政府劳动行政部门负责本行政区域内劳动合同制度实施的监督管理。
　　县级以上各级人民政府劳动行政部门在劳动合同制度实施的监督管理工作中，应当听取工会、企业方面代表以及有关行业主管部门的意见。
　　第七十四条　县级以上地方人民政府劳动行政部门依法对下列实施劳动合同制度的情况进行监督检查：
　　（一）用人单位制定直接涉及劳动者切身利益的规章制度及其执行的情况；
　　（二）用人单位与劳动者订立和解除劳动合同的情况；
　　（三）劳务派遣单位和用工单位遵守劳务派遣有关规定的情况；
　　（四）用人单位遵守国家关于劳动者工作时间和休息休假规定的情况；
　　（五）用人单位支付劳动合同约定的劳动报酬和执行最低工资标准的情况；
　　（六）用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费的情况；
　　（七）法律、法规规定的其他劳动监察事项。
　　第七十五条　县级以上地方人民政府劳动行政部门实施监督检查时，有权查阅与劳动合同、集体合同有关的材料，有权对劳动场所进行实地检查，用人单位和劳动者都应当如实提供有关情况和材料。
　　劳动行政部门的工作人员进行监督检查，应当出示证件，依法行使职权，文明执法。
　　第七十六条　县级以上人民政府建设、卫生、安全生产监督管理等有关主管部门在各自职责范围内，对用人单位执行劳动合同制度的情况进行监督管理。
　　第七十七条　劳动者合法权益受到侵害的，有权要求有关部门依法处理，或者依法申请仲裁、提起诉讼。
　　第七十八条　工会依法维护劳动者的合法权益，对用人单位履行劳动合同、集体合同的情况进行监督。用人单位违反劳动法律、法规和劳动合同、集体合同的，工会有权提出意见或者要求纠正；劳动者申请仲裁、提起诉讼的，工会依法给予支持和帮助。
　　第七十九条　任何组织或者个人对违反本法的行为都有权举报，县级以上人民政府劳动行政部门应当及时核实、处理，并对举报有功人员给予奖励。

第七章　法律责任

　　第八十条　用人单位直接涉及劳动者切身利益的规章制度违反法律、法规规定的，由劳动行政部门责令改正，给予警告；给劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任。
　　第八十一条　用人单位提供的劳动合同文本未载明本法规定的劳动合同必备条款或者用人单位未将劳动合同文本交付劳动者的，由劳动行政部门责令改正；给劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任。
　　第八十二条　用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。
　　用人单位违反本法规定不与劳动者订立无固定期限劳动合同的，自应当订立无固定期限劳动合同之日起向劳动者每月支付二倍的工资。
　　第八十三条　用人单位违反本法规定与劳动者约定试用期的，由劳动行政部门责令改正；违法约定的试用期已经履行的，由用人单位以劳动者试用期满月工资为标准，按已经履行的超过法定试用期的期间向劳动者支付赔偿金。
　　第八十四条　用人单位违反本法规定，扣押劳动者居民身份证等证件的，由劳动行政部门责令限期退还劳动者本人，并依照有关法律规定给予处罚。
　　用人单位违反本法规定，以担保或者其他名义向劳动者收取财物的，由劳动行政部门责令限期退还劳动者本人，并以每人五百元以上二千元以下的标准处以罚款；给劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任。
　　劳动者依法解除或者终止劳动合同，用人单位扣押劳动者档案或者其他物品的，依照前款规定处罚。
　　第八十五条　用人单位有下列情形之一的，由劳动行政部门责令限期支付劳动报酬、加班费或者经济补偿；劳动报酬低于当地最低工资标准的，应当支付其差额部分；逾期不支付的，责令用人单位按应付金额百分之五十以上百分之一百以下的标准向劳动者加付赔偿金：
　　（一）未按照劳动合同的约定或者国家规定及时足额支付劳动者劳动报酬的；
　　（二）低于当地最低工资标准支付劳动者工资的；
　　（三）安排加班不支付加班费的；
　　（四）解除或者终止劳动合同，未依照本法规定向劳动者支付经济补偿的。
　　第八十六条　劳动合同依照本法第二十六条规定被确认无效，给对方造成损害的，有过错的一方应当承担赔偿责任。
　　第八十七条　用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同的，应当依照本法第四十七条规定的经济补偿标准的二倍向劳动者支付赔偿金。
　　第八十八条　用人单位有下列情形之一的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任；给劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任：
　　（一）以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的；
　　（二）违章指挥或者强令冒险作业危及劳动者人身安全的；
　　（三）侮辱、体罚、殴打、非法搜查或者拘禁劳动者的；
　　（四）劳动条件恶劣、环境污染严重，给劳动者身心健康造成严重损害的。
　　第八十九条　用人单位违反本法规定未向劳动者出具解除或者终止劳动合同的书面证明，由劳动行政部门责令改正；给劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任。
　　第九十条　劳动者违反本法规定解除劳动合同，或者违反劳动合同中约定的保密义务或者竞业限制，给用人单位造成损失的，应当承担赔偿责任。
　　第九十一条　用人单位招用与其他用人单位尚未解除或者终止劳动合同的劳动者，给其他用人单位造成损失的，应当承担连带赔偿责任。
　　第九十二条　劳务派遣单位违反本法规定的，由劳动行政部门和其他有关主管部门责令改正；情节严重的，以每人一千元以上五千元以下的标准处以罚款，并由工商行政管理部门吊销营业执照；给被派遣劳动者造成损害的，劳务派遣单位与用工单位承担连带赔偿责任。
　　第九十三条　对不具备合法经营资格的用人单位的违法犯罪行为，依法追究法律责任；劳动者已经付出劳动的，该单位或者其出资人应当依照本法有关规定向劳动者支付劳动报酬、经济补偿、赔偿金；给劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任。
　　第九十四条　个人承包经营违反本法规定招用劳动者，给劳动者造成损害的，发包的组织与个人承包经营者承担连带赔偿责任。
　　第九十五条　劳动行政部门和其他有关主管部门及其工作人员玩忽职守、不履行法定职责，或者违法行使职权，给劳动者或者用人单位造成损害的，应当承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章　附　　则

　　第九十六条　事业单位与实行聘用制的工作人员订立、履行、变更、解除或者终止劳动合同，法律、行政法规或者国务院另有规定的，依照其规定；未作规定的，依照本法有关规定执行。
　　第九十七条　本法施行前已依法订立且在本法施行之日存续的劳动合同，继续履行；本法第十四条第二款第三项规定连续订立固定期限劳动合同的次数，自本法施行后续订固定期限劳动合同时开始计算。
　　本法施行前已建立劳动关系，尚未订立书面劳动合同的，应当自本法施行之日起一个月内订立。
　　本法施行之日存续的劳动合同在本法施行后解除或者终止，依照本法第四十六条规定应当支付经济补偿的，经济补偿年限自本法施行之日起计算；本法施行前按照当时有关规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿的，按照当时有关规定执行。
　　第九十八条　本法自2008年1月1日起施行。

【品名】妻子
【通用名】老婆
【化学名称】已婚女性
【成分】水、蛋白质、脂肪、核糖核酸、碳水化合物及少量矿物质，气味幽香。
【理化性质】酸性；可分为一价（嫁）、二价（嫁）、三价（嫁）.......n价（嫁）。易溶于蜜语、甜言；遇钻石、名车、豪宅熔点降低，难溶于白丁。
【性状】本品为可乐状凹凸异性片，表面光洁，涂有各种化妆品、对钻石、铂金有强烈的亲和力；羞涩时泛红，生气时泛绿，随时间推移表面会出现黄斑，起绉，但不影响继续使用。
【功能主治】主治单身恐惧症，对失恋和相思病有明显效果，亦可用于烧淘洗买、带孩子。
【副作用】气管炎、耳根软、疲劳、行为受阻等。严重不良反应者，可致皮肉损伤。
【用法用量】一生一片。
【禁忌症】公开服用二片或二片以上
【注意事项】肾功能不全者慎用。
【规格】35千克至N千克，片重超标不影响使用。
【贮藏】常温下保存。避免与成群女性、单独帅哥相处。严禁在外过夜。
【包装】各种时装、鞋帽、首饰、手袋，随季节变化更换。
【有效期】至离婚日止。
【批准文号】见结婚证。
【生产日期】见身份证。

2.关于丈夫的药品说明书

【品名】丈夫
【通用名】汉子、劳工、掌柜的、当家、老公、孩他爹、孩他爸、夫婿、相公、喂.....
【化学名称】已婚男性
【成分】水、血液、蛋白质、脂肪、核糖核酸、碳水化合物及少量矿物质，气味汗臭味。
【理化性质】酸性；可分为一价（嫁）、二价（嫁）、三价（嫁）.......n价（嫁）。易发送蜜语、甜言；遇美女熔点降低，难溶于恐龙。
【性状】本品为三角状凹凸、长条块状异性片，表面粗糙，涂层一般为蜜语、甜言等不实物，除去后呈浅褐色,外观与除去前略有差异；本品随时间推移，形状会有所改变，出现驼背、秃顶等现象，不涂各种化妆品、对手表、西服,汽车有强烈的亲和力；不喜欢害羞，生气时泛绿，随时间推移表面会出现黄斑，起皱，但不影响继续使用；喜欢吸烟,喝茶,喝酒,侃大山；喜欢大男子主义(在女人面前虚荣心特强)；吃苦耐劳,逆来顺受；不喜欢洗澡，不喜欢理发，不喜欢小事情；喜欢养狗；喜欢军事体育栏目，喜欢武器，关心所谓国家大事；喜欢大口吃肉，大口喝酒，喜欢朋友，喜欢瞎溜(陪女人逛街除外)。喜欢沉默，喜欢故做深沉的思考。好要面子，喜欢下棋、打牌、玩游戏。
【功能主治】主治单身恐惧症，对失恋和相思病有明显效果，亦可用于种地打工赚钱，干重体力活（挑水、砍柴、搬煤、建房...甚至做饭、洗衣服、打扫卫生），主要赚房子、赚车、赚票子，然后陪女人制造所谓浪漫的爱情神话。
【副作用】大大咧咧、粗心、球迷等。严重不良反应者，可致皮肉损伤。
【用法用量】一生一片。
【禁忌症】公开服用二片或二片以上
【注意事项】 不温柔不善良者慎用。

【特别提示】重感情的女性要小心使用，否则随时会出现心乱、心伤或心碎等现象。
【规格】几十千克至百千克，片重超标不影响使用。
【贮藏】常温下保存。避免与成群女性、单独女性相处。严禁在外过夜。
【包装】各种时装、鞋帽、领带、手表、打火机，随季节变化更换。
【有效期】终生有效。
【批准文号】见钻戒购买发票号码。
【生产日期】同身份证出生年月日。
【生产企业】公公、公婆。

    5.12汶川地震过去1个多月了，在抗震救灾的第一线仍然活动着人民子弟兵的身影。在这个平凡的日子里，让我们再次回味“冷箭有情”网友收集的在抗洪、抗击暴风雪以及抗震救灾中那无数感人肺腑的场面，一次次成功的救助、一个个英雄的故事无数次彰显英勇的人民子弟兵的精神风貌，他们才是祖国坚实的脊梁！汶川加油！四川加油！中国加油！

泥巴裹满裤腿
汗水湿透衣背
我不知道你是谁
我却知道你为了谁
为了谁为了秋的收获
为了春回大雁归
满腔热血唱出青春无悔
望穿天涯不知战友何时回
你是谁
为了谁
我的战友你何时回
你是谁为了谁
我的兄弟姐妹不流泪
谁最美谁最累
我的乡亲我的战友
我的兄弟姐妹
泥巴裹满裤腿
汗水湿透衣背
我不知道你是谁
我却知道你为了谁
为了谁为了秋的收获
为了春回大雁归
满腔热血唱出青春无悔
望穿天涯不知战友何时回
你是谁
为了谁
我的战友你何时回
你是谁为了谁
我的兄弟姐妹不流泪
谁最美谁最累
我的乡亲我的战友
我的兄弟姐妹
你是谁为了谁
我的战友你何时回
你是谁为了谁
我的兄弟姐妹不流泪
谁最美谁最累
我的乡亲我的战友
我的兄弟姐妹
姐妹.....

    美国肝病研究协会（AASLD）关于《慢性乙型肝炎的临床实践指南》（《指南》）最近再次更新，并经AASLD批准，代表学会立场，刊登于Hepatology 2007年第2期（Lok AS, McMahon BJ.  Hepatology, 2007, 45: 507-539）。《指南》更新遵循既往原则，参考全球最新循证医学证据，以帮助临床医师和其他卫生工作者对慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的预防、诊断和处理。主要内容包括高危人群中HBV感染者筛选、慢性乙型肝炎的健康教育和预防、慢性HBV感染的自然史及专业术语、慢性HBV感染者及患者的评估和处理、慢性乙型肝炎的抗病毒治疗等5个方面，并包括推荐处理意见41条。这些推荐处理意见是《指南》的精粹，本文主要按原文顺序将推荐意见逐一介绍给读者，并以斜体罗马数字标明循证医学证据等级。

一、高危人群中HBV感染者筛选
推荐1.  下列人群应当检测HBV感染状况：HBV感染高流行区出生人群；男性同性性接触者；有注射毒品史者；接受透析治疗者；HIV感染者；妊娠妇女；HBV感染者的家庭成员、同居者和性接触者。检测项目包括HBsAg和抗-HBs，阴性者应接种疫苗（Ⅰ）。
二、慢性乙型肝炎的健康教育和预防
推荐2.  应当教育HBV感染者如何防止HBV传播（Ⅲ）。
推荐3.  HBV感染者的性接触者和家庭成员，如果HBV血清标志阴性应当接种乙型肝炎疫苗（Ⅲ）。
推荐4.  HBV感染母亲分娩的新生儿应当在出生时接受乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和乙型肝炎疫苗，并全程接种疫苗（Ⅰ）。
推荐5.  HBV感染高危人群接种疫苗后应当监测是否产生抗-HBs（Ⅲ）。建议HBV感染母亲分娩的新生儿在接种疫苗后的9~15个月龄进行监测，其他人群应当在接种最后一剂疫苗后的1~2个月时监测（Ⅲ）。建议对于接种疫苗后产生抗体的透析治疗患者每年随访监测一次（Ⅲ）。
推荐6.  建议HBV携带者戒酒或限量饮酒（Ⅲ）。
推荐7.  建议对来自HBV感染低流行区且无HBV感染高危因素的单项抗-HBc阳性者全程接种乙型肝炎疫苗（Ⅱ-2）。
三、慢性HBV感染的自然史及专业术语
《指南》在这一章节中主要描述慢性HBV感染的自然史和相关的专业术语及定义，没有列出推荐处理意见。
四、慢性HBV感染者及患者的评估和处理
推荐8.  建议对新近诊断的慢性HBV感染者进行初步评估，包括流行病史、体格检查、实验室检查。评估方法和项目参见表1（Ⅲ）。
注：病毒定量的国际单位1 IU/ml≌5.6 拷贝/ml

推荐9.  建议所有无甲型肝炎免疫保护的慢性乙型肝炎患者接种2个剂量甲型肝炎疫苗，其中间隔6~18个月（Ⅱ-3）。
对于初步评估结果属于暂时不考虑治疗的慢性感染者进行随访，推荐的随访方法、项目及处理意见参见表1（Ⅲ）。随访中检出的慢性乙型肝炎患者应当进一步随访和处理，具体方法参见推荐意见10～12，随访及处理的流程图参见图1。
推荐10.  建议对符合慢性乙型肝炎诊断标准的HBeAg阳性和HBeAg阴性患者进行抗病毒治疗的评估（Ⅰ）。
推荐11.  HBeAg阳性患者的评估和处理：
1.ALT持续正常者，应每3～6个月进行复查；随访中ALT升高者，应缩短复查间隔，同时检测HBV DNA，并且每6～12个月复查HBeAg（Ⅲ）。
2.ALT轻度升高（1～2×ULN）并持续3～6个月者，若HBV DNA＞20 000 IU/ml，或者HBV DNA＞20 000 IU/ml的40岁以上患者，应考虑肝活检。肝活检显示中或重度炎症或显著纤维化，应考虑抗病毒治疗（Ⅲ）。
3.ALT升高＞2×ULN并持续3～6个月者，若HBV DNA＞20 000 IU/ml，应考虑抗病毒治疗（Ⅲ）。
推荐12.  HBeAg阴性患者的评估和处理：
1.ALT正常且HBV DNA＜2 000 IU/ml，第1年应每3个月复查ALT；若确认为“非活动性携带状态”，可每隔6～12个月复查一次（Ⅲ）。
2.ALT或AST升高者，应更密切监测，包括HBV DNA（Ⅲ）。

*以治疗1年的费用计算。# PegIFN治疗12个月。**至少治疗12个月, 出现HBeAg/抗-HBe血清学转换后至少再巩固治疗6个月。ETV治疗LAM耐药患者的1年资料。$因存在较高的耐药率, 故不作为优先选用。

推荐20.  拉米夫定或替比夫定耐药患者的治疗：
1.若使用阿德福韦酯治疗，应当不确定期限地继续使用拉米夫定（Ⅱ-3）或替比夫定（Ⅲ），以降低肝炎发作的风险和减少继发阿德福韦酯耐药。
2. 若使用恩替卡韦，应当停用拉米夫定（Ⅱ-3）或替比夫定（Ⅲ），因为拉米夫定或替比夫定突变株持续存在将增加发生恩替卡韦耐药风险。
推荐21.  阿德福韦酯耐药患者的治疗：
1.对于没有接受过其他核苷（酸）类似物治疗患者，可以加用拉米夫定或恩替卡韦（Ⅲ）。
2.对于曾经发生拉米夫定耐药，在改用阿德福韦酯治疗时已经停用拉米夫定的患者可以加用拉米夫定治疗，但是治疗应答的持久性尚不清楚，而且已经有再次出现拉米夫定耐药突变的报道（Ⅱ-2）。
推荐22.  恩替卡韦耐药患者的治疗：
可以使用阿德福韦酯治疗（Ⅱ-3）。体外实验研究证实阿德福韦酯对恩替卡韦耐药株有抗病毒活性，但尚缺乏相关临床资料。
推荐23.  代偿期肝硬化患者的治疗：
若ALT＞2×ULN或者ALT正常或轻微升高，但血清HBV DNA水平＞2 000 IU/ml，应当考虑抗病毒治疗（Ⅱ-2）。代偿期肝硬化患者最好选用核苷（酸）类似物治疗，因为干扰素治疗导致肝炎发作可能增加肝功能失代偿的风险。考虑到这些患者需要长期治疗，应当优先选用阿德福韦酯或恩替卡韦（Ⅱ-3）。
推荐24.  失代偿性肝硬化患者的治疗：应选用快速抑制病毒、耐药风险低的核苷（酸）类似物立即治疗（Ⅱ-1）。
1.初始治疗时可选用拉米夫定或阿德福韦酯，但优先考虑两者联合应用以减少耐药风险和快速抑制病毒（Ⅱ-2）。替比夫定可能（在联合治疗中）替代拉米夫定，但目前尚缺乏替比夫定治疗失代偿性肝硬化患者的安全性和有效性的临床资料。
2.也可选用恩替卡韦治疗，但目前也缺乏治疗失代偿性肝硬化患者的安全性和有效性的临床资料（Ⅲ）。
3. 失代偿性肝硬化患者的治疗应当与肝脏移植中心协同进行（Ⅲ）。
4.不应当选用普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗（Ⅱ-3）。
推荐25.  非活动性HBsAg携带者无抗病毒治疗指征，但应当进行密切监测，参见推荐意见12（Ⅱ-2）。
推荐26.  普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α皮下注射给药。
1.普通干扰素α治疗成年患者的推荐剂量是5 MU，每天1次或10 MU，每周3次。聚乙二醇化干扰素α的推荐剂量是180 mg，每周1次（Ⅰ）。
2.普通干扰素α治疗儿童患者的推荐剂量是6 MU/m2体表面积，每周3次，最高1 0MU（Ⅰ）。尚未批准聚乙二醇化干扰素α治疗儿童慢性乙型肝炎。
3.普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的推荐疗程分别是16周或48周（Ⅰ）。
4.普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎的推荐疗程都是48周（Ⅱ-3）。
推荐27.  拉米夫定口服给药。
1.拉米夫定治疗肾功能正常、不合并HIV感染的成年慢性乙型肝炎患者的推荐剂量是100 mg，每天1次（Ⅰ）。肾小球滤过率＜50 ml/min的患者需要进行剂量调整（Ⅰ）。
2.拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎患者的推荐剂量是每日3 mg/kg，最大剂量是100 mg/d（Ⅰ）。
3.拉米夫定治疗合并HIV感染患者的推荐剂量是150 mg，每天2次。拉米夫定应当与其他抗逆转录酶病毒药物联合使用（Ⅰ）。
推荐28.  阿德福韦酯口服给药。
阿德福韦酯治疗肾功能正常的成年慢性乙型肝炎的推荐剂量是10 mg，每天1次（Ⅰ）。肾小球滤过率＜50 ml/min的患者需要进行剂量调整（Ⅰ）。
推荐29.  恩替卡韦口服给药。
恩替卡韦治疗肾功能正常、未经拉米夫定治疗的成年慢性乙型肝炎的推荐剂量是0.5 mg，每天1次。对于拉米夫定治疗失败或耐药患者，推荐的恩替卡韦治疗剂量是1.0 mg，每天1次（Ⅰ）。肾小球滤过率＜50 ml/min的患者需要进行剂量调整（Ⅰ）。
推荐30.  替比夫定口服给药。
替比夫定治疗肾功能正常的成年慢性乙型肝炎的推荐剂量是600 mg，每天1次（Ⅰ）。肾小球滤过率＜50 ml/min的患者需要进行剂量调整（Ⅰ）。
推荐31.  核苷（酸）类似物的疗程。
1.对于HBeAg阳性患者，应当治疗到HBeAg血清转换，并在出现抗-HBe后再继续治疗至少6个月（Ⅰ）。停药后需要密切监测是否复发（Ⅰ）。
2.对于HBeAg阴性患者，应当持续治疗直至HBsAg清除（Ⅰ）。
3.对于代偿性肝硬化患者，应当长期治疗。但如果HBeAg阳性患者治疗到HBeAg血清转换，并在巩固治疗至少6个月后或者HBeAg阴性患者治疗到HBsAg清除，则可以停药（Ⅱ-3）。停药后必须密切监测是否复发和肝炎发作。
4.对于失代偿性肝硬化患者和肝移植后乙型肝炎复发患者，推荐终生治疗。
六、特殊人群的治疗
（一）关于HBV/HIV合并感染患者的治疗。
推荐32.  对于符合慢性乙型肝炎诊断标准的患者应当实施治疗（Ⅲ）。一过性或轻微ALT升高（1～2×ULN）的患者应当考虑肝活检（Ⅱ-3）。
推荐33.  对于没有进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者，应当选用无抗HIV活性药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素α、阿德福韦酯或恩替卡韦。尽管替比夫定无抗HIV活性，但在这种情况下不应当选用（Ⅱ-3）。
推荐34.  对于将要同时进行抗HBV和抗HIV治疗的患者，应当选用对这两种病毒均有效的药物。优先选用拉米夫定加替诺福韦或恩曲他滨加替诺福韦（Ⅱ-3）。
推荐35.  对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素α、阿德福韦酯或恩替卡韦治疗（Ⅱ-3）。
推荐36.  对于拉米夫定耐药患者，应当加用替诺福韦或阿德福韦酯治疗（Ⅲ）。
推荐37.  当需要改变HAART方案时，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物，除非患者已经获得HBeAg血清转换，并完成了足够的巩固治疗时间（Ⅱ-3）。
（二）关于需要接受免疫抑制剂治疗或细胞毒性治疗的慢性乙型肝炎病毒感染者的治疗。
推荐38.  对于HBV感染高危人群（参见推荐意见1），在启动化疗或免疫抑制剂治疗之前应当检测HBsAg（Ⅱ-3）。
推荐39.  对于接受肿瘤化疗或确定疗程的免疫抑制剂治疗的慢性乙型肝炎病毒感染者，推荐在启动治疗同时实施预防性抗乙型肝炎病毒治疗。
1.基线HBV DNA＜2 000 IU/ml的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后应当继续治疗6个月（Ⅲ）。
2.基线HBV DNA水平较高（＞2 000 IU/ml）的患者，应当持续治疗直至达到和免疫功能正常患者同样的治疗终点（Ⅲ）。
3.对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。
4.对于预期疗程更长的患者，应优先选用阿德福韦酯或恩替卡韦。恩替卡韦比阿德福韦酯起效更快，可能是更合适的选择（Ⅲ）。
5.干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。
（三）对于有症状的急性乙型肝炎患者的治疗。
推荐40.  仅暴发性乙型肝炎和病程迁延的急性重型乙型肝炎患者才有抗病毒治疗指征（Ⅲ）。
推荐41.  优先选用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦（Ⅱ-3）。
1.应当持续治疗直至确认HBsAg清除，对于实施肝移植的患者疗程尚未确定（Ⅱ-1）。
2.禁用干扰素α（Ⅲ）。